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Questionnaire esthétique
Questionnaire esthétique
Votre ligne en 12 questions
Civilite
Mr
Mme
Melle
Nom *
Prénom *
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Ville *
Numéro de téléphone *
Mobile *
Courriel *
1.
Vous considérez-vous en surcharge pondérale ?
Oui
Non
Si oui :
- De combien ?
- Connaissez-vous la raison de votre prise de poids ?
2.
Quelle est la partie de votre corps qui supporte le plus cette prise de poids ?
3.
Buvez-vous de l’eau ?
Oui
Non
Si oui :
- Quelle quantité par jour ?
4.
Pensez-vous manger équilibré ?
Oui
Non
5.
Avez-vous des troubles digestifs d’origines fonctionnels ?
Oui
Non
Si oui :
- Ballonnements :
- Aigreurs :
- Diarrhées :
- Constipations :
- Autres :
6.
Avez-vous des troubles de l’équilibre hormonal ?
Oui
Non
7.
Etes-vous sous traitement hormonal ?
Oui
Non
8.
Avez-vous des problèmes urinaires ?
Oui
Non
9.
Dormez-vous bien ?
Oui
Non
10.
Faites-vous du sport ?
Oui
Non
Si oui :
- A quel rythme par semaine ?
11.
Etes-vous stressé(e) ?
Oui
Non
12.
Avez-vous déjà entrepris des soins amincissants en institut ?
Oui
Non
Si oui :
- Lequels ?
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